I- Votre véhicule Immatriculation du véhicule * : Marque du véhicule * : ---Alfa RomeoAudiBMWCheryChevroletCitroënDaciaDFSKDongfengDSFiatFordFotonGeelyGreat WallHavalHondaHyundaiJaguarJeepKIALadaLand RoverMahindraMazdaMercedes-BenzMGMiniMitsubishiNissanPeugeotPorscheRenaultSeatSkodaSsangyongSuzukiTataToyotaVolkswagenWallyscar Usage du véhicule * : ---PrivéUtilitaire Kilométrage du véhicule * : ---Zéro kilomètreAutre A préciser : Puissance du véhicule (CV) * : Date de 1ère mise en circulation * : Valeur vénale (valeur marchande) * : Financement du véhicule * : ---ComptantCréditLeasing II- L’assuré Identifiant Fidelys * : Statut de votre carte Fidelys * : ---GoldSilverClassic Identité de l’adhérent * : ---MonsieurMadame Nom * : Prénom * : Date de naissance * : Nationalité * : ---Tunisienne (Tunisie)Afghane (Afghanistan)Albanaise (Albanie)Algérienne (Algérie)Allemande (Allemagne)Americaine (États-Unis)Andorrane (Andorre)Angolaise (Angola)Antiguaise-et-Barbudienne (Antigua-et-Barbuda)Argentine (Argentine)Armenienne (Arménie)Australienne (Australie)Autrichienne (Autriche)Azerbaïdjanaise (Azerbaïdjan)Bahamienne (Bahamas)Bahreinienne (Bahreïn)Bangladaise (Bangladesh)Barbadienne (Barbade)Belge (Belgique)Belizienne (Belize)Béninoise (Bénin)Bhoutanaise (Bhoutan)Biélorusse (Biélorussie)Birmane (Birmanie)Bissau-Guinéenne (Guinée-Bissau)Bolivienne (Bolivie)Bosnienne (Bosnie-Herzégovine)Botswanaise (Botswana)Brésilienne (Brésil)Britannique (Royaume-Uni)Brunéienne (Brunéi)Bulgare (Bulgarie)Burkinabée (Burkina)Burundaise (Burundi)Cambodgienne (Cambodge)Camerounaise (Cameroun)Canadienne (Canada)Cap-verdienne (Cap-Vert)Centrafricaine (Centrafrique)Chilienne (Chili)Chinoise (Chine)Chypriote (Chypre)Colombienne (Colombie)Comorienne (Comores)Congolaise (Congo-Brazzaville)Congolaise (Congo-Kinshasa)Cookienne (Îles Cook)Costaricaine (Costa Rica)Croate (Croatie)Cubaine (Cuba)Danoise (Danemark)Djiboutienne (Djibouti)Dominicaine (République dominicaine)Dominiquaise (Dominique)Égyptienne (Égypte)Émirienne (Émirats arabes unis)Équato-guineenne (Guinée équatoriale)Équatorienne (Équateur)Érythréenne (Érythrée)Espagnole (Espagne)Est-timoraise (Timor-Leste)Estonienne (Estonie)Éthiopienne (Éthiopie)Fidjienne (Fidji)Finlandaise (Finlande)Française (France)Gabonaise (Gabon)Gambienne (Gambie)Georgienne (Géorgie)Ghanéenne (Ghana)Grenadienne (Grenade)Guatémaltèque (Guatemala)Guinéenne (Guinée)Guyanienne (Guyana)Haïtienne (Haïti)Hellénique (Grèce)Hondurienne (Honduras)Hongroise (Hongrie)Indienne (Inde)Indonésienne (Indonésie)Irakienne (Iraq)Iranienne (Iran)Irlandaise (Irlande)Islandaise (Islande)Israélienne (Israël)Italienne (Italie)Ivoirienne (Côte d'Ivoire)Jamaïcaine (Jamaïque)Japonaise (Japon)Jordanienne (Jordanie)Kazakhstanaise (Kazakhstan)Kenyane (Kenya)Kirghize (Kirghizistan)Kiribatienne (Kiribati)Kittitienne et Névicienne (Saint-Christophe-et-Niévès)Koweïtienne (Koweït)Laotienne (Laos)Lesothane (Lesotho)Lettone (Lettonie)Libanaise (Liban)Libérienne (Libéria)Libyenne (Libye)Liechtensteinoise (Liechtenstein)Lituanienne (Lituanie)Luxembourgeoise (Luxembourg)Macédonienne (Macédoine)Malaisienne (Malaisie)Malawienne (Malawi)Maldivienne (Maldives)Malgache (Madagascar)Maliennes (Mali)Maltaise (Malte)Marocaine (Maroc)Marshallaise (Îles Marshall)Mauricienne (Maurice)Mauritanienne (Mauritanie)Mexicaine (Mexique)Micronésienne (Micronésie)Moldave (Moldovie)Monegasque (Monaco)Mongole (Mongolie)Monténégrine (Monténégro)Mozambicaine (Mozambique)Namibienne (Namibie)Nauruane (Nauru)Néerlandaise (Pays-Bas)Néo-Zélandaise (Nouvelle-Zélande)Népalaise (Népal)Nicaraguayenne (Nicaragua)Nigériane (Nigéria)Nigérienne (Niger)Niuéenne (Niue)Nord-coréenne (Corée du Nord)Norvégienne (Norvège)Omanaise (Oman)Ougandaise (Ouganda)Ouzbéke (Ouzbékistan)Pakistanaise (Pakistan)Palaosienne (Palaos)Palestinienne (Palestine)Panaméenne (Panama)Papouane-Néo-Guinéenne (Papouasie-Nouvelle-Guinée)Paraguayenne (Paraguay)Péruvienne (Pérou)Philippine (Philippines)Polonaise (Pologne)Portugaise (Portugal)Qatarienne (Qatar)Roumaine (Roumanie)Russe (Russie)Rwandaise (Rwanda)Saint-Lucienne (Sainte-Lucie)Saint-Marinaise (Saint-Marin)Saint-Vincentaise et Grenadine (Saint-Vincent-et-les Grenadines)Salomonaise (Îles Salomon)Salvadorienne (Salvador)Samoane (Samoa)Santoméenne (Sao Tomé-et-Principe)Saoudienne (Arabie saoudite)Sénégalaise (Sénégal)Serbe (Serbie)Seychelloise (Seychelles)Sierra-Léonaise (Sierra Leone)Singapourienne (Singapour)Slovaque (Slovaquie)Slovène (Slovénie)Somalienne (Somalie)Soudanaise (Soudan)Sri-Lankaise (Sri Lanka)Sud-Africaine (Afrique du Sud)Sud-Coréenne (Corée du Sud)Sud-Soudanaise (Soudan du Sud)Suédoise (Suède)Suisse (Suisse)Surinamaise (Suriname)Swazie (Swaziland)Syrienne (Syrie)Tadjike (Tadjikistan)Tanzanienne (Tanzanie)Tchadienne (Tchad)Tchèque (Tchéquie)Thaïlandaise (Thaïlande)Togolaise (Togo)Tonguienne (Tonga)Trinidadienne (Trinité-et-Tobago)Turkmène (Turkménistan)Turque (Turquie)Tuvaluane (Tuvalu)Ukrainienne (Ukraine)Uruguayenne (Uruguay)Vanuatuane (Vanuatu)Vaticane (Vatican)Vénézuélienne (Venezuela)Vietnamienne (Viêt Nam)Yéménite (Yémen)Zambienne (Zambie)Zimbabwéenne (Zimbabwe) Type pièce d’identité : CIN Numéro CIN * : Type pièce d’identité * : ---PasseportCarte de séjour N° de passeport / carte de séjour * : Situation Professionnelle * : ---ActifRetraite(e)Autre Profession * : Profession antérieure * : ---Cadres supérieursProfessions libéralesFonctionnaires de l’étatChefs d’entreprisesEmployés/salariésAutres Profession : Adresse personnelle principale * : N° de téléphone * : E-mail * : Situation matrimoniale : ---CélibataireMarié(e)Veuf/VeuveDivorcé(e) Nom et prénom du conjoint : Date de naissance du conjoint : Situation professionnelle du conjoint : ---ActifRetraite(e)Autre Profession * : Profession antérieure * : ---Cadres supérieursProfessions libéralesFonctionnaires de l’étatChefs d’entreprisesEmployés/salariésAutres Nombre d’enfants : ---012345 Date de naissance de votre 1er enfant : Date de naissance de votre 1er enfant : Date de naissance de votre 2eme enfant : Date de naissance de votre 1er enfant : Date de naissance de votre 2eme enfant : Date de naissance de votre 3eme enfant : Date de naissance de votre 1er enfant : Date de naissance de votre 2eme enfant : Date de naissance de votre 3eme enfant : Date de naissance de votre 4eme enfant : Date de naissance de votre 1er enfant : Date de naissance de votre 2eme enfant : Date de naissance de votre 3eme enfant : Date de naissance de votre 4eme enfant : Date de naissance de votre 5eme enfant : Niveau de revenu annuel brut en Dinars : ---< 30000Entre 30 000-50 000Entre 50 000-80 000Au-delà de 80 000 Etes-vous assuré auprès du LLOYD ASSURANCES * : ---OuiNon Etes-vous assuré auprès d’une autre compagnie d’assurance * : ---OuiNon Votre compagnie d’assurance actuelle * : ---STAR ASSURANCESCOMAR AssurancesGAT AssurancesAssurances MAGHREBIAASTREE AssurancesAMI AssurancesCARTE AssurancesASSURANCES BIATMAE AssurancesBH ASSURANCESAssurances CTAMAZITOUNA TAKAFULEL AMANA TAKAFULAL TAKAFULIA Date d’échéance de votre contrat d’assurance automobile : Votre contrat d’assurance auto a-t-il été résilié par un assureur pendant les trois dernières années * : ---OuiNon Compagnie d’assurance qui vous a résilié le contrat * : ---STAR ASSURANCESCOMAR AssurancesGAT AssurancesAssurances MAGHREBIAASTREE AssurancesAMI AssurancesCARTE AssurancesASSURANCES BIATMAE AssurancesBH ASSURANCESAssurances CTAMAZITOUNA TAKAFULEL AMANA TAKAFULAL TAKAFULIA III- Couvertures souhaitées Couvertures souhaitées * : ---ClassiqueTierce collisionTOUS RISQUES 1- Classique Couvertures * : Responsabilité civileDéfense et recoursVol du véhiculeIncendie du véhiculeAssistanceÉmeutes et mouvements populairesCatastrophes naturellesBris de glacePersonnes transportéesIndividuelle ConducteurPERTE TOTALE 2- Tierce collision Capital Tierce collision * : Couvertures * : Responsabilité civileDéfense et recoursVol du véhiculeIncendie du véhiculeÉmeutes et mouvements populairesCatastrophes naturellesBris de glacePersonnes transportéesIndividuelle ConducteurPERTE TOTALE Pack Générale Assistance Master Pack 15 joursPremium Pack 30 jours - Master Pack 15 jours : Assistance remorquage + véhicule de remplacement pour une période de 15 jours. - Premium Pack 30 jours : Assistance remorquage + véhicule de remplacement pour une période de 30 jours+ Service à Domicile. 3- TOUS RISQUES Valeur d’achat du véhicule * : Couvertures * : Responsabilité civileDéfense et recoursVol du véhiculeIncendie du véhiculeÉmeutes et mouvements populairesCatastrophes naturellesPersonnes transportéesIndividuelle ConducteurPERTE TOTALE Pack Générale Assistance Master Pack 15 joursPremium Pack 30 jours - Master Pack 15 jours : Assistance remorquage + véhicule de remplacement pour une période de 15 jours. - Premium Pack 30 jours : Assistance remorquage + véhicule de remplacement pour une période de 30 jours+ Service à Domicile. Je donne mon consentement à TUNISAIR de communiquer les données à caractère personnel au LLOYD ASSURANCES dans le cadre du présent formulaire. Je donne mon consentement au LLOYD ASSURANCES de communiquer les données à caractère personnel à TUNISAIR dans le cadre du présent formulaire. Je donne mon consentement au LLOYD ASSURANCES de prendre contact avec moi afin de me proposer ses offres de produits. Si vous souhaitez affiner davantage votre devis et obtenir des rabais supplémentaires, nous vous invitons à répondre aux questions suivantes : Estimation kilométrage annuel parcouru : ---Moins de 5 000 KmEntre 5 000 et 10 000 KmEntre 10 000 et 20 000 KmSupérieur à 20 000 Km Le ou les conducteurs du véhicule : ---Moi-mêmeConjointParentsEnfantsChauffeurAutre Mode de stationnement la nuit : ---Voie publiqueParking individuelParking collectif clos Utilisation du véhicule : ---Presque tous les jours3 à 4 jours par semaineMoins d’une fois par semaineLe Weekend et les vacances Trajets prévus : ---Privés et trajets travailPrivés exclusivementPrivés et professionnelsTournées régulières
