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I- Votre véhicule

Immatriculation du véhicule ^* :

Marque du véhicule ^* :

Usage du véhicule ^* :

Kilométrage du véhicule ^* :

A préciser ^* :

Puissance du véhicule (CV) ^* :

Date de 1ère mise en circulation ^* :

Valeur vénale (valeur marchande) ^* :

Financement du véhicule ^* :

II- L’assuré

Identifiant Fidelys ^* :

Statut de votre carte Fidelys ^* :

Identité de l’adhérent ^* :

Nom ^* :

Prénom ^* :

Date de naissance ^* :

Nationalité ^* :

Type pièce d’identité :

Numéro CIN ^* :

Type pièce d’identité ^* :

N° de passeport / carte de séjour ^* :

Situation Professionnelle ^* :

Profession ^* :

Profession antérieure ^* :

Profession :

Adresse personnelle principale ^* :

N° de téléphone ^* :

E-mail ^* :

Etes-vous assuré auprès du LLOYD ASSURANCES ^* :

Etes-vous assuré auprès d’une autre compagnie d’assurance ^* :

Votre compagnie d’assurance actuelle ^* :

Date d’échéance de votre contrat d’assurance automobile :

Votre contrat d’assurance auto a-t-il été résilié par un assureur pendant les trois dernières années ^* :

Compagnie d’assurance qui vous a résilié le contrat ^* :

III- Couvertures souhaitées

Couvertures souhaitées ^* :

Je donne mon consentement à TUNISAIR de communiquer les données à caractère personnel au LLOYD ASSURANCES dans le cadre du présent formulaire. Je donne mon consentement au LLOYD ASSURANCES de communiquer les données à caractère personnel à TUNISAIR dans le cadre du présent formulaire. Je donne mon consentement au LLOYD ASSURANCES de prendre contact avec moi afin de me proposer ses offres de produits.

Si vous souhaitez affiner davantage votre devis et obtenir des rabais supplémentaires, nous vous invitons à répondre aux questions suivantes :

Situation matrimoniale

Situation matrimoniale ^* :

Nom et prénom du conjoint :

Date de naissance du conjoint :

Situation professionnelle du conjoint :

Profession ^* :

Profession antérieure ^* :

Nombre d’enfants :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 3eme enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 3eme enfant :

Date de naissance de votre 4eme enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 3eme enfant :

Date de naissance de votre 4eme enfant :

Date de naissance de votre 5eme enfant :

Niveau de revenu annuel brut en Dinars :

Autres informations relatives au véhicule

Estimation kilométrage annuel parcouru :

Le ou les conducteurs du véhicule :

Mode de stationnement la nuit :

Utilisation du véhicule :

Trajets prévus :

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II- L’assuré

III- Couvertures souhaitées

1- Classique

2- Tierce collision

3- TOUS RISQUES

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Situation matrimoniale

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